Biopsia Ecoguidata Tiroide

L’AGOASPIRATO ECOGUIDATO NELLA DIAGNOSI DEI NODULI TIROIDEI

 

INQUADRAMENTO GENERALE E FINALITÀ DELL’AGOBIOPSIA TIROIDEA

I noduli tiroidei sono neoformazioni che originano all’interno della ghiandola tiroidea, spesso legati a squilibri ormonali. Questi possono essere liquidi, solidi o misti e spesso non danno alcun sintomo. Nella maggior parte dei casi vengono rilevati attraverso un’ecografia alla tiroide, ma altre volte possono essere riscontrati casualmente nel corso di esami eseguiti per altre ragioni.

L’ecografia del collo permette di studiare alcune caratteristiche dei noduli e di stabilire quali tra loro non destano “sospetti” e quali altri, viceversa, richiedono ulteriori indagini.

La diagnostica per immagini permette di porre soltanto un sospetto diagnostico, ma per stabilire con certezza se i noduli tiroidei sospetti sono benigni o maligni si ricorre all’agoaspirato, una procedura con cui si preleva un piccolo quantitativo di tessuto da analizzare poi in laboratorio.

Si stima che solo il 5-10 per cento dei noduli tiroidei sia effettivamente un tumore maligno tuttavia è bene segnalare che esiste una sottopopolazione di noduli tiroidei che, pur essendo benigni, possono evolvere successivamente verso lesioni con caratteri di malignità: in quest’ultimo caso, facilmente identificabile con l’agoaspirato, il paziente verrà sottoposto ad un regime di controllo più serrato oppure, qualora siano già evidenti caratteristiche francamente evolutive in senso neoplastico, il paziente verrà avviato all’intervento chirurgico.

 

CHE COS’È L’AGOASPIRATO DEL NODULO TIROIDEO?

L’agoaspirato di un nodulo tiroideo è una procedura diagnostica mini-invasiva utilizzata per definire con certezza la natura di un nodulo. Presso il nostro Centro l’accertamento viene eseguito in regime ambulatoriale dal dottor Fabio Ermili, specialista in Chirurgia Generale ed esperto di ecografia Interventistica: la procedura consiste nel prelievo sotto guida ecografica di un piccolo quantitativo di tessuto dal nodulo sospetto. Il materiale aspirato viene posto in contenitori con liquido di conservazione ed avviati al patologo, che provvederà a fissare i campioni, colorarli e valutarli al microscopio.

Qualora necessario, l’esame istologico può essere integrato da test immunoistochimici per definire con maggiore precisione le caratteristiche del nodulo.

 

COME SI ESEGUE L’AGOASPIRATO DEL NODULO TIROIDEO?

Per raggiungere il nodulo si usa un ago molto sottile che viene inserito nella parte anteriore del collo sotto la guida dell’ecografia. La guida ecografica permette di visualizzare l’area attraversata dall’ago e il nodulo. In questo modo si migliora nettamente l’efficacia dell’esame, garantendo la precisione del prelievo con una approssimazione di pochi millimetri e riducendo la probabilità di danneggiare altre strutture anatomiche del collo. La durata dell’intera procedura è di circa 15-20 minuti, ma il tempo effettivo del prelievo è inferiore ad l minuto.

 

L’AGOASPIRATO DEL NODULO TIROIDEO È DOLOROSO?

La puntura provoca un leggero fastidio, come una normale iniezione. In alcuni casi si può percepire un lieve dolore dietro all’orecchio, a causa delle diramazioni nervose. In ogni caso la sensazione di dolore si limita al tempo dell’esecuzione dell’indagine. Se si protrae, bastano comuni analgesici per alleviarla. Normalmente non è richiesta alcuna anestesia locale.

 

ESISTONO CRITERI DI ESCLUSIONE PER I PAZIENTI CANDIDATI A QUESTO ESAME?

L’agoaspirato del nodulo tiroideo è un esame che possono fare tutti, data l’assenza di particolari controindicazioni. L’unica avvertenza è che il paziente sia in condizione di mantenere la posizione supina con il collo esteso per pochi minuti.

 

 

 

OCCORRE QUALCHE TIPO DI PREPARAZIONE PARTICOLARE ALL’ESAME?

Prima di eseguire l’agoaspirato di un nodulo tiroideo non è necessario il digiuno né alcun’altra forma di preparazione. Al momento della prenotazione i pazienti con problemi di coagulazione devono segnalare questa loro condizione perché potrebbe essere richiesto di eseguire un test della coagulazione nei giorni precedenti all’esame; il referto di tale prelievo dovrà essere mostrato al medico appena prima della procedura. Per i pazienti che assumono anticoagulanti orali, è opportuno segnalare allo specialista questa terapia perché potrebbe essere opportuno sospendere l’assunzione 48/72 ore prima della procedura. Nessuna sospensione è viceversa richiesta per chi assume aspirina.

 

QUANTO TEMPO OCCORRE FERMARSI PRESSO LA NOSTRA STRUTTURA? È NECESSARIO ESSERE ACCOMPAGNATI? SI PUÒ GUIDARE LA MACCHINA PER TORNARE A CASA?

Dopo l’esame si consiglia di trattenersi nella struttura per circa 15 minuti, trascorsi i quali è possibile andare a casa. Pur non essendo strettamente necessario essere accompagnati, la presenza di una persona di supporto è consigliata.  Analogamente, il paziente può guidare ma sarebbe consigliato essere accompagnati. Non sono richieste particolari accortezze dopo l’esame e il paziente può riprendere immediatamente le proprie attività.

 

L’AGOASPIRATO PRESENTA POSSIBILI COMPLICANZE?

L’agoaspirato di un nodulo tiroideo è pressoché esente da rischi. In una piccola percentuale di casi possono formarsi piccoli ematomi sottocutanei nella sede di puntura oppure all’interno della tiroide; in entrambi i casi si riassorbono spontaneamente in pochi giorni e si può comunque prevenire la formazione di ematomi applicando del ghiaccio a domicilio, nelle prime ore successive al prelievo. Viceversa, l’esame non comporta alcun rischio a lungo termine; la credenza secondo la quale, nei casi in cui sia già presente un tumore, l’ago possa contribuire a disseminare le cellule maligne nell’organismo, è stata smentita da prove scientifiche.

 

COME VIENE FORMULATA LA DIAGNOSI E COME VIENE CONSEGNATA AL PAZIENTE?

La diagnosi è emessa mediamente dopo alcuni giorni (tra 7 e 9 giorni) dall’esecuzione del prelievo e prevede una sigla sintetica denominata TIR, codificata dalle raccomandazioni italiane emesse nel 2014 dalle Società scientifiche per la refertazione dell’agoaspirato tiroideo (SIAPEC).

I casi vengono suddivisi in 5 classi (TIR1-TIR5) a seconda di quanto sia alta la probabilità che il nodulo sia maligno. I casi classificati TIR3, cioè noduli con potenziale evolutività neoplastica, vengono a loro volta suddivisi in TIR3A e TIR3B e in questi casi viene consigliato al paziente l’atteggiamento da mantenere per la successiva gestione della patologia. In tutti i casi, il risultato dell’esame viene esaminato personalmente dal professionista che ha eseguito il prelievo e consegnato al paziente, previo accordo telefonico, di persona oppure attraverso la casella di posta elettronica. Il professionista rimane a disposizione del paziente per qualsiasi chiarimento sulla procedura eseguita e sulle successive indicazioni.

 

ESISTONO DEI CASI IN CUI IL MATERIALE NON SIA SUFFICIENTE DOPO L’ESECUZIONE DELL’AGOASPIRATO?

L’agoaspirato ecoguidato della tiroide prevede l’utilizzo di un ago da prelievo molto sottile e una serie di procedure tecniche propedeutiche alla lettura del campione: in una percentuale di casi variabile tra il 10 e il 15% dei casi il materiale potrebbe risultare non adeguato alla lettura. Questo evento, leggermente più frequente nel caso di noduli liquidi, richiede la ripetizione dell’esame per acquisire altro materiale. Nessun onere è richiesto al paziente per la ripetizione dell’esame.

 

OLTRE ALL’ESAME MICROSCOPICO TRADIZIONALE, SI POSSONO ESEGUIRE DEI TEST AGGIUNTIVI PER MIGLIORARE L’AFFIDABILITÀ DIAGNOSTICA DELL’AGOASPIRATO NEI NODULI SOSPETTI?

Nei casi di noduli sospetti, a giudizio del patologo è possibile utilizzare una parte del prelievo per alcuni test aggiuntivi che si basano su tecnologie di biologia molecolare e che migliorano l’accuratezza diagnostica del test. Laddove non vi sia sufficiente materiale, è consigliabile eseguire un secondo prelievo per ottenere maggiore quantità di materiale. Questi test diagnostici avanzati aumentano il potere diagnostico dell’agoaspirato, aiutando a capire in accordo con il medico inviante, quali pazienti mantenere in regime di follow-up e quali candidare preferenzialmente all’intervento chirurgico per la rimozione del nodulo.

 

Nel Centro si esegue anche la Biopsia epatica ecoguidata.

 

LA BIOPSIA EPATICA: COSA È, A COSA SERVE, COME SI ESEGUE

 

Che cosa è una biopsia epatica ecoguidata?

La biopsia epatica ecoguidata è un esame diagnostico invasivo, eseguito sotto guida dell’ecografia, che permette di fornire informazioni sulla struttura istologica del fegato. La biopsia del fegato può essere eseguita sul tessuto che costituisce l’organo (in questo caso si chiama biopsia parenchimale), oppure su una lesione nodulare del fegato per determinarne la natura (biopsia su lesione focale). Nel primo caso l’esame permette di evidenziare il danno epatico (fibrosi, steatosi, cirrosi) e questa informazione può essere essenziale non solo per la diagnosi, ma anche per la stadiazione e la gestione della malattia. Nel caso di biopsia condotta su una lesione nodulare, l’esame permette di determinare la natura benigna o tumorale della lesione, il grado di aggressività, la prognosi e permette di stabilire quale ulteriore iter diagnostico e/o terapeutico intraprendere.

In generale, la biopsia va eseguita in accordo con lo specialista epatologo o oncologo, dopo aver eseguito tutti i passi dell’iter diagnostico preliminari alla biopsia stessa: essa trova indicazione in tutte quelle alterazioni del fegato che non sono caratterizzabili con metodi meno invasivi o che richiedono l’istopatologia per la stadiazione.

Nel caso di malattie ad andamento cronico e con tendenza all’evoluzione in senso peggiorativo, posso essere indicate biopsie eseguite in serie, solitamente nel corso di anni, necessarie per monitorare la progressione della malattia.

La tabella seguente riassume le principali indicazioni all’esecuzione della biopsia epatica.

 

Perché la biopsia del fegato va eseguita sotto guida ecografica?

La biopsia epatica percutanea viene solitamente eseguita in regime ambulatoriale sotto guida ecografica: a differenza di quanto praticato in passato, attualmente la guida ecografica è raccomandata dalle linee guida delle principali società scientifiche perché il suo utilizzo offre l’opportunità di visualizzare il fegato, l’area da biopsiare o la lesione focale e di ridurre la probabilità di complicanze legate alla procedura.

 

Quali sono le indicazioni ad una biopsia epatica?

La biopsia epatica serve a fornire al clinico tutti quegli elementi diagnostici che le comuni indagini laboratoristiche o la diagnostica per immagini non sono in grado di fornire. Pertanto, ed è bene sottolinearlo, la biopsia epatica non serve ad abbreviare un percorso diagnostico, ma a fornire elementi di certezza laddove le altre indagini non sono in grado.

Indicazioni alla biopsia parenchimale

Diagnosi di origine dell’epatopatia in presenza di anomalie inspiegabili degli esami epatici

Diagnosi e stadiazione epatopatia alcolica o steatosi epatica non alcolica (NAFLD/NASH)

Diagnosi e stadiazione dell’epatite cronica (virale o autoimmune)

Diagnosi delle malattie da accumulo di metalli pesanti (ad. es. emocromatosi, malattia di Wilson)

Diagnosi dell’epatosplenomegalia da causa sconosciuta

Diagnosi delle malattie croniche ad impronta colestatica non spiegabili (cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante primitiva o danno epatico indotto da assunzione cronica di farmaci.

Diagnosi di malattie sistemiche inspiegate (ad. es. febbre di origine sconosciuta, malattie infiammatorie o granulomatose); in questi casi è possibile eseguire l’esame colturale del campione.

Indicazioni alla biopsia su lesione focale

1. Diagnosi di neoplasia primitiva del fegato

• Epatocarcinoma su fegato sano
• Epatocarcinoma su fegato cirrotico
• Colangiocarcinoma

1. Diagnosi delle lesioni metastatiche del fegato
2. Diagnosi differenziale delle lesioni di dubbia origine

 

Come viene eseguita la biopsia epatica?

Per eseguire la biopsia epatica, il paziente deve essere posizionato supino o, nel caso di biopsia di noduli del fegato, in decubito laterale per favorire la visibilità della lesione. Il medico provvederà alla disinfezione della cute nel punto di ingresso dell’ago e alla somministrazione dell’anestesia locale. La metodica prevede l’ausilio dell’ecografia che consente al medico di monitorare il tragitto dell’ago e, nel caso di lesioni nodulari, dell’intera procedura. L’ausilio dell’ecografia permette di scegliere con precisione il tragitto dell’ago, ottimizzando i risultati e riducendo in maniera significativa i rischi di complicanza.

L’ago da biopsia viene inserito e retratto rapidamente, prelevando una porzione di tessuto della lunghezza di 2-4 centimetri.

 

Quali accortezze mantenere dopo l’esame?

Al termine della procedura il paziente dovrà rimanere per almeno 3 ore sdraiato o in decubito laterale, con una borsa del ghiaccio sul punto di inserzione dell’ago. Una volta a domicilio è consigliabile rimanere a riposo per le prime 24 ore.

 

Esistono controindicazioni alla biopsia epatica?

È importante la selezione dei pazienti, perché alcuni non possono eseguire questa procedura per controindicazioni assolute oppure per controindicazioni relative.

Controindicazioni assolute alla biopsia epatica

• Incapacità del paziente di rimanere fermo in decubito supino
• Sospette lesioni vascolari (p. es., emangioma)
• Stato di coagulazione/emostasi alterato (anche per assunzione di farmaci anticoagulanti)
• Ipofibrinogenemia grave (come nel caso di coagulazione intravascolare disseminata)

Controindicazioni relative

• Grave stato anemico
• Peritonite
• Ascite severa
• Ostruzione biliare di grado elevato, soprattutto se associata a stato infettivo
• Versamento subfrenico o nella cavità pleurica di destra.

 

Quali complicanze può avere una biopsia epatica?

La biopsia epatica percutanea è una procedura sufficientemente sicura da poter essere eseguita ambulatorialmente. La procedura, eseguita in anestesia locale per infiltrazione, risulta pressoché indolore; nei minuti successivi alla manovra, è possibile la comparsa di un modesto dolore all’addome o alla spalla omolaterale, generalmente della durata di pochi minuti. La mortalità associata è estremamente bassa, circa lo 0,01%. Le complicanze maggiori sono pari a circa lo 0,5-2% dei pazienti e comprendono l’emorragia intra-addominale, peritonite biliare, lacerazione epatica. Nella maggioranza dei casi le complicanze diventano evidenti entro 3-4 h, che è il periodo di tempo in cui si raccomanda il monitoraggio dei pazienti all’interno della nostra struttura. Attualmente le complicanze sono drasticamente ridotte di numero e di gravità per l’introduzione della guida ecografica e di nuovi aghi di minore calibro e meno traumatici.

 

L’esecuzione dell’esame in maniera tecnicamente ineccepibile e la remota possibilità di insorgenza di complicanze è, inoltre, da mettere in rapporto all’esperienza dell’operatore: pertanto è preferibile che tale indagine sia eseguita presso idoneo centro specializzato

Presso il Centro Polispecialistico Santa Lucia le procedure ecoguidate sono svolte dal Dr. Fabio Ermili, che ha maturato una trentennale esperienza nel campo delle tecniche ecointerventistiche.

È importante sottolineare che la biopsia non determina alcuna modificazione a carico della funzione del fegato, né influisce sul decorso della malattia soprattutto nelle malattie oncologiche. La resistenza dei pazienti a sottoporsi a biopsia epatica, che deriva da false convinzioni, non ha, pertanto, motivo di sussistere.